Las
infecciones del sistema nervioso central son enfermedades frecuentes en la
atención urgente, pudiendo ser de origen bacteriano, parasitario o vírico. Los
síntomas iniciales pueden ser inespecíficos, lo que puede dificultar y retrasar
su diagnóstico, por lo que es de suma importancia toda la información que pueda
obtenerse a través de la anamnesis y exploración física y con frecuencia
exploraciones complementarias. En los últimos cien años, con la introducción de
fármacos antibióticos ha disminuido de forma importante la mortalidad
secundaria a meningoencefalitis, pero a pesar de ello siguen provocando alta
morbi-mortalidad. Otros fenómenos, como las campañas de vacunación, movimientos
migratorios, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y otros
estados de inmunosupresión, han dado lugar a importantes cambios
epidemiológicos como son la práctica desaparición de algunas infecciones o la
aparición de otras previamente casi inexistentes. La lista de infecciones
potenciales de sistema nervioso central es extensa por lo que en este artículo
de revisión expondremos desde el punto de vista clínico, diagnóstico y
terapéutico las más frecuentes en nuestro medio y algunas que, aunque poco
frecuentes, pueden requerir atención urgente por su gravedad.[1]
Meningitis:
La
meningitis es una infección caracterizada por la inflamación de las meninges
(leptomeninges) que en el ochenta por ciento de los casos es causada por virus,
en el quince al veinte por ciento lo es por bacterias y en el resto de los
casos se debe a intoxicaciones, hongos, medicamentos y otras enfermedades.
Paciente de 22 años con cefalea y fiebre.
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| Tomografía simple. |
Dada la sospecha clínica de meningitis se inyecta
contraste, demostrando contraste leptomenngeo.
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| Tomografía contrastada. |
El contraste no es necesario en
meningitis, solo es necesario para descartar una complicación.
COMPLICACIÓN
DE MENINGITIS:
* Hidrocefalia
(complicación más frecuente).
* Efusión
subdural: tienen a ser grandes y ocurren por inflamación meníngea con aumento
en la permeabilidad.
* Empiema
subdural: sobre infección de la efusión subdural (2 al 15%).
* Ventriculitis.
* Cerebritis.
* Formación
de abscesos.
Meningitis (caso clínico):
Paciente de 30 años consulta por malestar general,
fiebre y rigidez nucal, al cual se le hizo un diagnóstico clínico de
meningitis y fue enviado a casa con
tratamiento antibiótico.
Sin embargo el paciente regresa dos días después por
deterioro y aumento de la sintomatología se repita la tomografía cerebral
simple, la cual muestra dilatación ventricular por hidrocefalia como
complicación de la meningitis.
EFUSIÓN ESTÉRIL
Niño con diagnóstico clínico de meningitis, presenta
en la tomografía cerebral con contraste una colección extra axial parafalsina
derecha con realce periférico, posible diagnostico efusión subdural o empiema.
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Realce periférico luego de la administración de
contraste.
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La colección tiene señal de líquido cefalorraquídeo
tanto en T1 con contraste como en T2.
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La secuencia que ayuda hacer el diagnostico es la
secuencia de difusión, ya que no ha restricción por lo cual se diagnostica una
efusión estéril.
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Empiema:
Es una colección de pus entre la duramadre y la
aracnoides, es responsable de aproximadamente el 20 % de las infecciones
intracraneanas; rara vez aparece como complicación de meningitis, pero se
encuentran casos descritos producidos por estreptococo neumonie o haemophilus
influenzae.
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Colección subdural parietal derecha, la cual muestra
señal de líquido cefalorraquídeo en T1 y T2 y realce periférico luego de la
administración de medio de contraste, con alta señal en la secuencia de
difusión, lo que indica que se trata de un empiema.
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Cerebritis:
Es una infección intracraneal cerebral localizada, que
evoluciona a lo largo de 10 o 12 días ocurriendo luego la formación de un
absceso cerebral (cerebritis encapsulada).
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Paciente de 35 años con cefalea y debilidad del lado
derecho.
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La resonancia magnética muestra una lesión focal
inespecífica en el lóbulo frontal izquierdo con realce post contraste y edema vaso génico perilesional.
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La resonancia de control realizada una semana después
muestra como la lesión ha aumentado de tamaño, presentando un anillo de realce
incompleto y delgado.
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Como las imágenes iniciales muestran cerebritis tardía
como no se le dio tratamiento antibiótico al paciente, la resonancia de control
muestra la formación de un absceso temprano con capsula delgada incompleta.
De no recibir tratamiento adecuado las lesiones
progresan a abscesos maduros, se caracterizan por colecciones con una capsula
bien definida con un margen interno continuo y liso, a diferencia de los
tumores que suelen tener márgenes nodulares y gruesos.
Abscesos:
Generalmente son el resultado de una infección
bacteriana o fúngica, a raíz de la cual el cerebro se inflama por acumulación
de pus y células muertas, los abscesos cerebrales pueden formarse cuando
hongos, virus o bacterias llegan al cerebro a través de una herida en la cabeza
o una infección en otra parte del cuerpo.
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La capsula tiende a ser más gruesa cerca a la sustancia gris, ya que existe una vascularización más rica en esta localización. |
Hallazgo claves para la identificación de absceso
maduro:
Una capsula de baja señal en la secuencia de T2 debido
a la presencia de colágeno y radicales libres, un margen interno liso y suave
en las imágenes post contraste.
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Restricción en la difusión, con alta señal en la
secuencia de difusión y baja señal en el mapa de ADC
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Aunque las imágenes de perfusión no son necesarias
pero sin embargo van a mostrar disminución.
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DIFERENCIAS ENTRE LOS PATRONES DE REALCE
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| En las lesiones desmielinizantes, tipo esclerosis múltiple, suele haber un realce en anillo incompleto. |
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En los abscesos maduros hay un realce en anillo con un borde interno liso. |
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| En las lesiones tumorales suele haber realce periférico, nodular, grueso e irregular. |
COMPLICACIONES EN LOS ABSCESOS
Un absceso inadecuadamente tratado puede romperse
hacia el sistema ventricular, causando ventriculitis.
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| Extensión de material purulento al ventrículo lateral derecho |
DIFERENCIAS ENTRE ABSCESO Y METÁSTASIS.
Aunque las dos lesiones presentan realce en anillo y
se localizan en la unión cortico medular.
Abscesos:
* Capsula hipointensa en T2.
* Un margen interno liso.
* Pueden presentar lesiones satélite.
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En la imagen T2 se puede ver un absceso en el tálamo
derecho, mostrando una capsula hipointensa. En los otros dos se puede ver
colecciones con lesiones satélite.
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Metástasis:
Algunas metástasis pueden simular abscesos por lo cual la historia clínica es importante.
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Paciente con cáncer de pulmón.
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Algunas lesiones metastasicas pueden presentar restricción
en la difusión:
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Lesión occipital derecha con presencia de mucina
altamente viscosa en paciente con adenocarcinoma de colon o de pulmón.
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Encefalitis herpética viral:
Causada por el virus del herpes es la causa principal
de los casos más graves en todas las edades,
tiene una mortalidad del 30 al 70 %, muchos pacientes que sobreviven lo
hacen con secuelas neurológicas importantes.
Paciente de 40 años se presenta al servicio con
confusión aguda la resonancia
magnética muestra lesiones de alta señal que compromete la parte antero-medial
del lóbulo temporal derecho, el giro del cíngulo del mismo lado y la ínsula de
manera bilateral.
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La alteración de señal no compromete los ganglios de
la base.
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Encefalopatía
por VIH:
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| Lesiones hiperintensas en T2, compromiso simétrico de los lóbulos frontales y parietales, sin efecto de masa o realce con el gadolinio, y perdida de volumen. |
Leucoencefalopatia multi focal progresiva:
Es una rara infección que ocasiona daño a la mielina
que cubre y protege los nervios en la sustancia blanca del cerebro, El virus
John Cunningham o virus JC, causa leuco encefalopatía multifocal progresiva,
casi nunca provoca síntomas, sin embargo la personas con un sistema inmunitario
debilitado están en peligro de desarrollarlo.
Afecta pacientes inmunocomprometidos, generalmente hay
compromiso asimétrico de los lóbulos occipital y parietal, sin efecto de masa
ni realce.
Meningitis tuberculosa basal:
Paciente de 50 años con cefalea y rigidez nucal, en la
imagen de resonancia post gadolinio donde vemos un realce en la región de las
cisternas de la base y en la región de las cisuras de Silvio, con dilatación de
las astas temporales de los ventrículos laterales que indican hidrocefalia.
La prevalencia de la tuberculosis se ha aumentado
debido al sida y a la presencia de sepas multiresistentes, la meningitis
tuberculosa es la manifestación más común seguida por los tuberculomas
parenquimatosos.
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Paciente con meningitis tuberculosa donde se puede ver
el realce grueso anormal en las cisternas de la base y a lo largo del tentorio.
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Realce que también puede verse a través de las cisuras
de Silvio de manera bilateral.
Tuberculomas:
Hallazgos imagenologicos de los tuberulomas en
resonancia magnética dependen de su estadio.
Estadio 1
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Cerebritis
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Estadio 2
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Granulomas no calcificantes
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Estado 3
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Granulomas calcificantes solidos
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Estadio 4
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Granuloma calcificante con licuefacción.
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Estadio 1
Lesiones focales de alta señal en la secuencia T2 y
Flair, así como edema vaso génico, que representan áreas focales de cerebritis,
como en este caso de tuberculosis miliar.
Estadio 2
Se encuentran granulomas no calcificantes, ricos en
células epiteloides, células gigantes multinucleadas y en linfocitos, que son
de baja señal en el T2 y realzan de manera homogénea luego de la administración
de medio de contraste.
·
Estadio 3
Los granulomas calcificantes presentan una necrosis
solida central, donde el cetro de la lesión es hipointensa en la secuencia de
T2, en la imagen e transferencia de magnetización T1 hay un aumento de la
intensidad de señal de la capsula, luego de la inyección de contraste se ve un
realce grueso, periférico.
·
Estadio 4
Granuloma calcificante con licuefacción parcial, donde
parte del centro de la lesión sigue siendo hipointenso en T2 debido a la
presencia de material solido gaseoso con poco contenido de agua, sin embargo
parte de la lesión se comporta como líquido cefalorraquídeo por licuefacción,
la capsula es hipointensa debido a la presencia de radicales libres.
INFECCIONES POR HONGOS
Pseudoquistes gelatinosos:
Paciente VIH positivo con cefalea, presenta lesiones redondeadas en la parte inferior de ambos ganglios basales, con señal intermedia en Flair, las cuales no presentan realce luego de la administración de medio de contraste y representan pseudoquistes gelatinosos en un paciente con cryptococcus.
Criptococosis (Cryptococcus):
Cryptococcus neoformans y cryptococcus gattii son los
hongos causantes de esta enfermedad, si son inhalados infectan los pulmones, la
infección puede desaparecer por si sola, puede permanecer en los pulmones o
propagarse por todo el cuerpo.
Es la infección más común del sistema nervioso central
y la tercera infección más común en pacientes con sida, los estudios
imagenologicos son normales generalmente, en pacientes inmunosuprimidos se
pueden ver los pseudoquistes gelatinosos por acumulo de exudado en espacios peri
vasculares, se puede ver también plexitis coroidea e hidrocefalia.
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Paciente con plexitis coroidea.
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Aspergilosis:
Es una infección o respuesta alérgica causada por el
hongo (aspergillus), el pulmón es el principal órgano afectado, puede causar
varias enfermedades, en la vía aérea pueden verse como un proceso evolutivo que
puede diseminarse al resto del organismo.
Tiene afinidad por los vasos sanguíneos, el hongo
crece en las paredes del vaso, lo cual lleva a oclusión y trombosis.
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Paciente con rechazo de trasplante que presenta
múltiples lesiones bilaterales, que muestran restricción en la difusión que
representan infartos agudos, el paciente tenía aspergilosis pulmonar e hizo
diseminación hematógena al cerebro.
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Mucormicosis invasiva de tipo rinocerebral:
Se extendió desde los senos paranasales hacia la
cavidad craneana, esta infección es más frecuente en pacientes diabéticos
aunque puede afectar paciente inmunosuprimidos y pacientes con quemaduras,
estos organismos también son angio invasivos e inducen oclusión e infarto de
los tejidos.
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Lesión frontal bilateral de predominio derecho, que
demuestra restricción en la difusión que representa un infarto, en la imagen T1
con gadolinio vemos que hay realce periférico por ruptura de la barrera
hematoencefalica.
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Neuro cisticercosis:
Es una afectación del sistema nervioso central por las
larvas de la Taenia Solium. La forma de presentación es la crisis epiléptica,
seguida de la cefalea y otros síntomas de hipertensión intracraneal.
La localización más común
de este parasito es el parénquima cerebral.Estadio vesicular:
Lesión quística que representa la vejiga del parasito,
con un nódulo mural que representa el escólex, el sistema inmune del paciente
no reconoce la lesión y por lo tanto no hay reacción inflamatoria ni edema.
Estadio coloide:
Hay muerte del parasito con liberación de antígeno, el
sistema inmune reconoce la presencia de un cuerpo extraño y por esto se
desencadena una reacción inflamatoria con marcado edema perilesional y realce
de la pared del quiste.
Estadio granular:
El edema y el efecto de masa disminuyen.
Estadio nodular:
A. La fase final es la fase nodular calcificada donde se
encuentran pequeños granulomas que se ven que se ven de baja señal en la
secuencia T2.
B. En la tomografía se ven como pequeñas calcificaciones
sin efecto de masa ni edema.
A.
B.
Las lesiones de neuro cisticercosis también se pueden
encontrar en el sistema ventricular.
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Lesiones del cuarto ventrículo, que causan obstrucción
e hidrocefalia.
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PATOLOGÍA NO INFECCIOSA
Esclerosis múltiple:
Es una enfermedad del sistema nervioso que afecta el
cerebro y la medula espinal, lesiona la vaina de mielina, el material que rodea
y protege las células nerviosas, la lesión hace más lentos o bloquea los mensajes entre el cerebro y el cuerpo.
En resonancia magnética vemos lesiones ovoides en la
sustancia blanca periventricular, perpendiculares a los ventrículos laterales y
de alta señal en las secuencias potenciadas en
T2 los cuales siguen la orientación de la venas medulares profundas, también se
encuentran lesiones corticales y yuxtacorticales, las lesiones activas
presentan realce con el gadolinio y las lesiones crónicas se ven como áreas
focales de baja señal en T1.
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Lesiones periventriculares.
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Lesiones ovoides o clásicas, las cuales son
perpendiculares a los ventrículos y suelen seguir la orientación de las venas
medulares profundas.
El compromiso del cuerpo calloso también es útil para
hacer el diagnostico del esclerosis múltiple.
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Lesiones periventriculares y del cuerpo calloso en
paciente con esclerosis múltiple.
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GLOSARIO:
Leptomeninge:
Conjunto de membranas compuesto por la piamadre y la aracnoides
Licuefacción:
cambio de un estado gaseoso a líquido
Escólex:
primeros segmentos de las tenias adultas.
Tuberculomas
cerebrales: casos de tuberculosis extra pulmonar.
REFERENCIAS:
* https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000674.htm
* http://neurocirugiajaveriana.blogspot.com.co/2006/02/empiema-subdural.html
* http://neurocirugiacontemporanea.com/doku.php?id=cerebritis
* http://es.healthline.com/health/absceso-cerebral#Overview1
* http://www.acnweb.org/acta/2004_20_2_85.pdf
* http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010000500013
* http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272004000300005
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